病歴に関する質問書

Medical Questionnaire

安全にダイビングを行うためには、呼吸器系や循環器系の健康状態は良好でなければなりません。過度の肥満であったり、体調不良であったりしてはいけません。

健康上重大な問題のある方、アルコールや薬物の影響を受けている方は、ダイビングに参加するべきではありません。薬を服用されている方は、ダイビングに参加する前に医師に相談して下さい。

病歴に関する質問の目的は、ダイビングに参加する前に、あなたが医師の診察を受ける必要があるかを判断することです。内容に関して、ご不明な点やご質問などがございましたら、お気軽にお問い合わせください。

ご質問の前に

このページはダイビング参加予定者全員に、お申し込みの前にご確認頂いて下さい。ダイビング当日に、あなたの過去または現在の病歴に関する下記の質問に、1つでも該当する項目がある場合、もしくは確信のもてない項目がある場合は、ダイビングを許可する医師の診断書がなければ、ダイビングに参加することができません。

該当する項目のない方は、医師の診察等は必要なく、そのままダイビングに参加できます。該当する項目があり、事前に医師の診察を希望される方には、ダイバー向けの健康診断の際に医師に提出する病歴/診断書をお送りいたしますので、お問い合わせページよりご連絡下さい。

病歴に関する質問

  1. 現在、耳に炎症がありますか?
  2. 耳の病気、聴力障害、平衡感覚障害にかかったことはありますか?
  3. 耳または副鼻腔の手術を受けたことがありますか?
  4. 現在、風邪、鼻づまり、副鼻腔炎、気管支炎の症状がありますか?
  5. 呼吸器官障害、アレルギーまたは重度の花粉症、または肺の疾患の病歴がありますか?
  6. 気胸にかかったことがある、または胸部の手術を受けたことがありますか?
  7. 現在ぜんそくがある、または過去に肺気腫、結核にかかったことはありますか?
  8. 現在、運動能力や精神面に影響が起こり得る薬を服用していますか?
  9. 行動障害、精神または心理的障害、または神経障害がありますか?
  10. 妊娠中、またはその可能性がありますか?
  1. 結腸(大腸)切除の手術を受けたことがありますか?
  2. 心臓疾患または心臓発作の病歴、心臓手術、血管手術の経験がありますか?
  3. 高血圧、狭心症の病歴がありますか?または現在血圧を調整する薬を服用していますか?
  4. あなたは45歳以上で、かつ家族に心臓発作、脳卒中の病歴を持つ方はおられますか?
  5. 出血性の病気、またはその他の血液疾患の病歴がありますか?
  6. 糖尿病の病歴はありますか?
  7. 発作や一時的な意識の喪失、失神、けいれん、てんかんの病歴がある、またはこれらを予防する薬を服用していますか?
  8. 背中、腰、腕、脚などに手術、骨折、怪我の後遺症がありますか?
  9. 狭い空間や広い空間への恐怖心(閉所恐怖症もしくは広場恐怖症)やパニック症状の経験がありますか?